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骨今中外
前言骨今中外
桡骨远端骨折是骨科里最常见的上肢损伤之一。治疗方式多种多样，包括从闭合治疗到手术固定。然而，假如能保持良好的对位，大多数这些损伤是可以采用闭合治疗的。在闭合治疗过程中，固定过程中的移位可能会导致有症状的畸形愈合。因此，在桡骨远端骨折闭合治疗后定期进行影像学随访是检测移位的关键。连续X线片可以检测到骨折的沉陷（fracturesettling）或不稳定，有助于告知患者可能会发生畸形愈合。另一方面，对于稳定的骨折，重复X线片检查可能会增加医疗保健的利用率。美国骨科医师学会（AAOS）年的临床实践指南建议：“非手术治疗的桡骨远端骨折应连续3周以及在结束固定时进行影像学评估。”由于缺乏这方面的证据，这是一个基于共识的建议。因此，本研究的目的是验证先前的假设，即假如桡骨远端骨折闭合治疗3周后影像学参数无明显变化，即为良好的复位。骨今中外
研究方法骨今中外
患者选择
医院的审查委员会批准了这项研究。我们从年5月至年8月在我们中心通过前瞻性收集的桡骨远端骨折患者列表中，纳入例采用闭合治疗的患者。我们排除了18例不需要闭合复位的桡骨远端骨折患者。我们也排除了25例在结束固定时影像学资料不完整的患者。名患者符合研究条件。然而，并不是每名患者在最初治疗后都有定期就诊。因此，我们确定了56例在前2周内、第3周和结束固定时进行了定期的影像学随访的患者，以便比较每次随访之间的变化。其中女性患者40名（71.4%）。患者受伤时的中位年龄为66岁，四分位间距为24岁（19.5-92岁）。关节外骨折10例（AO/OTAA型），移位的关节内骨折46例（AO/OTAC型），平均固定时间为5.6±0.7周（4.1-7周）。我们回顾了43名患者复位前的影像学参数，因为13名患者无法获得复位前的X线片（表1）。另外，我们对31名患者进行了亚组分析，这些患者在4个时间点完成了连续的X线片检查，包括复位后、第2周、第3周和结束固定时。在最后随访时所谓的良好复位是基于AAOS指南的定义。
表1：定期随访患者的复位前的X线片参数
X线片参数
均值±标准差
范围
桡倾角（°）
19.15±6.46
6.95-31.9
桡骨高度（mm）
6.39±5.41
-6.02-16.87
尺骨变异（mm）
2.13±3.14
-4.23-9.44
后前位的关节内台阶（mm）
0.18±0.37
0-1.51
后前位的关节内间隙（mm）
0.26±0.41
0-1.83
泪滴角（°）
48.04±15.32
9.2-72.7
掌倾角（°）
-9.32±15.85
-48.75-15.75
前后距（mm）
18.67±2.07
12.82-24.08
侧位片的关节内台阶（mm）
0.22±0.51
0-2.42
侧位片的关节内间隙（mm）
0.16±0.33
0-1.21
影像学评估
我们对桡倾角（radialinclination）、桡骨高度（radialheight）、尺骨变异（ulnarvariance）、掌倾角（articulartilt）、泪滴角（teardropangle）、前后距（anteroposteriordistance）、关节内间隙（intra-articulargap）和关节内台阶（intra-articularstep-off）进行了影像学测量，如表所示（表2）。两名盲审的调查人员在以下时间点进行所有测量：受伤时、复位后、每次随访时和结束固定时。我们使用数字图像存档和通信系统（PACS）进行测量。我们根据AAOS标准定义良好的复位为桡侧短缩3mm，背倾10°，或关节内移位或台阶2mm。我们比较复位后随访的前2周、第3周以及结束固定时的影像学参数。
表2桡骨远端骨折X线片参数的测量方法
变量
测量方法
桡骨高度
在后前位上绘制的与桡骨茎突尖相切与尺骨头最远端相切的线之间的距离。
尺骨变异
在后前位上桡骨关节面水平和尺骨头最远端到桡骨长轴的两条垂直线之间的距离。
桡倾角
在后前位上从桡骨茎突尖到桡骨关节角内侧边缘的连线与垂直于桡骨长轴的直线之间的夹角。
掌倾角
在真侧位片上，在桡骨远端背侧和掌侧最远端之间的连线与在侧位片上垂直于桡骨长轴的直线之间的夹角。正值表示掌倾。
泪滴角
侧位片上桡骨远端掌侧泪滴的中轴线与桡骨中轴延伸的直线之间形成的夹角。
前后距
侧位片上桡骨远端关节面的背侧、掌侧缘顶端之间的距离。
关节内间隙
过软骨下骨骨折边缘处2个移位最明显的骨折碎片到桡骨长轴的垂直线之间距离。
关节内台阶
过软骨下骨骨折边缘处2个移位最明显的骨折碎片与桡骨长轴的平行线之间的距离。
主观评价
我们使用DASH问卷来评估功能结果。我们比较了两组患者在结束固定时的DASH评分。
数据分析
我们对分类数据和均值使用频率（百分比），对正态分布的连续变量和中位数使用标准差，对非正态分布的连续变量使用四分位间距进行描述性统计分析。我们通过配对样本t检验来比较连续变量（即影像学参数）的平均值。P0.05为差异有统计学意义。通过计算类内相关系数（intraclasscorrelationcoefficient，ICC），我们对两个调查人员之间的每个时间点的测量值进行了观察者间可信度检验。ICC的范围从0.0（代表不一致）到1.0（代表完全一致）。我们认为ICC值为0.8或以上为高，0.6至0.8为中，小于0.6为低。我们采用了逐步多元逻辑回归分析，以估计不良的最终影像学结果与所有独立变量之间的关联强度。我们使用比值比和95%置信区间来分析预测变量和结果之间的关联程度。我们使用受试者操作曲线（receiveroperatorcurve，ROC）来确定每个影像学参数的大小，从而预测不良的影像学结果。我们使用约登指数（Youden’sindex）来确定最大灵敏度和特异度的临界值。
今中外
结果骨今中外
与第3周相比，2周内的影像学参数包括桡倾角、桡骨高度、尺骨变异、掌倾角、前后距、后前位（PAview）的关节内间隙和侧位片中关节内台阶的差异有统计学意义。在第3周和结束固定时，唯一有显著性差异的影像学参数是桡倾角和尺骨变异（表2）。对连续3周以及在结束固定时进行X线片随访的患者进行亚组分析时发现，桡倾角、桡骨高度和掌倾角均发生显著改变。桡骨高度和尺骨变异在第2周和第3周之间有显著改变。尺骨变异和桡倾角在第3周后发生显著改变。
我们进一步分析，根据他们在第2周和第3周时的X线片，量化了在结束固定时保持良好对位的患者的百分比。在2周后影像学参数良好的患者中，77%的患者在结束固定时保持良好的对位。在3周后复位良好的患者中，85%的患者在结束固定时保持良好的对位。
我们从56名患者中进一步分析了38名患者，通过DASH问卷测量了他们的功能结果评分。平均随访时间为16个月（范围为1-60个月）。DASH得分的总体中位数为17.5分（范围为0-71.6分）。25例影像学结果良好的患者DASH评分中位数为14.7分（范围为0-57.8分）。13例影像学结果不良患者的平均DASH评分为28.4分（范围为0-71.6分）。虽然，这些组间没有统计学上的显著性差异（P=0.06），但在结束固定时不良的影像学结果中，DASH评分有更高的趋势。
当我们进行逐步多元逻辑回归分析以了解哪些变量可以用来预测不良的影像学结果时，我们发现，第3周的桡侧短缩是预测结束固定时出现不良影像学结果的唯一参数。在桡侧短缩0.5mm后，每增加1mm的短缩，在结束固定时，不良影像学结果的发生率显著增加（增加了2.58倍，95%CI为1.-4.）。另外，我们确定了在第3周时桡侧短缩大于1.8mm为临界值，在94.5%的灵敏度、90%的特异度和90.5%的准确度水平上预测了一个不良的影像学结果。
本研究显示，除了关节内间隙和关节内台阶外，所有的测量结果都具有较高的观察者间一致性。术后2周内前后距、泪滴角、掌倾角的可信度检验均为中。
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讨论骨今中外
闭合复位并固定是移位的桡骨远端骨折早期治疗的一个标准。然而，在固定期间发生再次移位是最常见的问题之一，可能导致有症状的畸形愈合，需要进一步治疗。一篇Cochrane综述报道，需要手术治疗干预的骨折平均塌陷率为15.6%，范围为0-16.5%。同样的，最近一项研究报道，86.4%移位的闭合性桡骨远端骨折在手法治疗后得到改善；然而，在3个月的随访中，48.4%的病例发生再次移位，27.4%需要进一步的手术治疗。因此，需要在封闭治疗后进行随访，以确定和评估这种移位是否会导致不良的畸形愈合。虽然有几项研究报道了闭合复位后再次发生移位，但在治疗这种常见损伤时，在AAOS指南中没有已知的关于影像学最终对位的建议。
桡骨远端骨折闭合治疗后的影像学随访因研究和医疗机构方案的不同而不同。Kakarlapudi等人提出，除非在临床上有必要，否则在1周后不应拍摄任何X线片检查。Liporace等人推荐在1、2、4和6周进行影像学评估。最近，AAOS的临床实践指南建议，闭合治疗的桡骨远端骨折应常规进行3周的影像学评估，包括结束固定时，然而，由于缺乏可靠的证据，这一建议仅基于专家意见。本研究显示，3周后，桡倾角和尺骨变异是仅有的两个显著性变化的参数。另外，本研究强调了，即使损伤后第2周的X线片显示复位良好，这些患者中的23%仍将移位超出复位良好的X线片标准。这与第3周的X线片随访形成对比，其中85%的患者在结束固定时保持良好的复位。这表明，2周时移位的最终风险是3周时的1.5倍。因此，我们的研究结果表明，即使骨折复位良好且稳定，也会有移位和再移位的趋势，这种移位主要发生在第2周之前，而在第3周之前很少发生。因此，假如实施治疗的外科医生对复位标准满意，尤其是在中柱和桡骨远端关节周围，那么复位的最终结果应该是良好的。
我们还发现，第3周后的桡侧短缩（1.8mm）预测了不良的影像学最终结果。我们的结果在一定程度上与Leone等人的研究结果一致，他们报告称，在保守治疗后，桡侧短缩和背倾是早期和晚期不稳定的重要预测因素。然而，我们的研究没发现背倾增加会导致不良的最终结果。这是可以解释的，因为背倾过大是需要手术固定的一个指证，并将在第3周以前从闭合治疗组中排除。
本研究报道大部分影像学参数的观察者间可信度高而关节内间隙和关节内台阶的观察者间可信度低，这是符合Watson等人的研究。有意思的是，我们的研究报道复位后连续随访的X线片中泪滴角的可信度为低至中。Fujitani等人报道了损伤的腕关节X线片和正常的腕关节X线片相比，倾斜10°的拍摄角度可以使泪滴角的可信度提高。他们认为，骨折腕关节的桡倾角会由于远端骨折碎片的移位而减少，骨折腕关节的标准侧位X线片符合倾斜10°的拍摄角度，使泪滴清晰可见，增加了测量的可靠性。正如在我们的研究中，当骨折沉陷后，连续X线片的观察者间可信度检验降低。
我们承认这项研究存在局限性。首先，本研究中的随访并不总是每周进行一次。因此，复位后第一次的X线片测量结果是在复位后2周内的第一次随访中获得的。考虑到第一次随访是在复位后的第2周，我们的研究仍然发现复位后随访与复位后第3周之间的影像学参数有显著变化。第二，我们的研究纳入了移位的桡骨远端骨折后接受闭合治疗的患者。这样就导致了，移位的严重程度可能不能代表这种骨折的所有范畴，而可能主要反映了更稳定的骨折。因此，我们建议将我们的研究结果应用于考虑接受闭合复位治疗直至愈合的患者。很明显，不稳定的骨折通常会根据患者的参数和期望采用切开复位治疗。本研究利用AASO推荐的影像学参数来指导转为切开复位的指证。其他先前提到的可以预测结果的参数包括腕关节对位和掌侧皮质完整（volarcortexintegrity）。我们研究中的患者中位年龄较大。这些患者的骨质疏松发生率较高，并导致复位失效。因此，未来的研究需要更大的队列来分层患者的年龄组和评估这种效果。
原文标题：桡骨远端骨折闭合治疗后间断X线评价的作用
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